STROKE

1.       Definisi

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi (WHO MONICA, 1986).

Stroke dengan defisit neurologik yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi fokal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi (Hacke, 2003). Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada ialah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intraserebral atau perdarahan subrakhnoid (Bruno et al., 2000).

Stroke adalah suatu bentuk penyakit jantung yang mempengaruhi suplai darah ke otak. Juga disebut sebagai penyakit serebrovaskular atau ayan, stroke sebenarnya merupakan sekelompok penyakit yang mempengaruhi sekitar satu dari lima orang di Amerika Serikat. Ketika dokter berbicara tentang stroke, mereka umumnya berarti telah terjadi gangguan pada fungsi otak, sering permanen, yang disebabkan oleh salah satu sumbatan atau pecah di pembuluh memasok darah ke otak.

Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat menimbulkan cacat atau kematian. Secara umum, stroke digunakan sebagai sinonim Cerebro Vascular Disease (CVD) dan kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia (KIPDI) mengistilahkan stroke sebagai penyakit akibat gangguan peredaran darah (GPDO).

Stroke atau gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan otak (brain attack), merupakan penyebab cacat (disabilitas, invaliditas).

2.       Klasifikasi

Stroke adalah penyakit heterogen dengan lebih dari 150 penyebab. Stroke secara luas dapat dibagi menjadi:

a.       Iskemik : Pembatasan atau terputusnya aliran darah sehingga suplai oksigen ke area otak berkurang atau tidak ada

b.      TIA (Transient Ischemic Attack) : disebabkan oleh gumpalan sementara. Sering disebut "stroke mini", ini merupakan peringatan strok,  harus ditangani dengan sangat serius

c.       Hemoragik : perdarahan ke area otak akibat pecahnya pembuluh darah atau struktur pembuluh darah yang abnormal di otak. Stroke hemoragik dapat dibedakan menjadi stroke intraserebral dan subarachnoid.

                Dari semua stroke, 88% adalah iskemik dan 12% adalah hemoragik. Dari stroke hemoragik, 9% yang disebabkan oleh perdarahan intraserebral, dan 3% disebabkan oleh perdarahan subarachnoid.

·         Klasifikasi Stroke Data Bank Subtype (NINDS)

Berasal dari Harvard Stroke Registry classification, the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) Stroke Data Bank diakui 5 kelompok besar

o   Infark yang tidak diketahui penyebabnya

o   Infark dengan angiogram yang normal

o   Infark berkaitan dengan patologi arteri

o   Embolisme dari sumber jantung

o    Infark karena aterosklerosis

o   infark lacune

o   Parenkim atau intraserebral perdarahan

o   Semua stroke lainnya

·         The Oxford Community Stroke Project classification (OCSP, diketahui juga sebagai  The Bamford atau Oxford classification)

Bergantung terutama pada gejala awal; berdasarkan tingkat gejala, episode stroke diklasifikasikan sebagai:

o   Total anterior circulation stroke (TAC)

o   Partial anterior circulation stroke (PAC)

o   Lacunar stroke (LAC)

o   Posterior circulation stroke (POC)

Jenis stroke ini kemudian dikodekan dengan menambahkan huruf pada akhir singkatan di atas:

o   I - untuk infark (mis. TACI)

o   H - untuk perdarahan (mis. TACH)

o   S - untuk sindrom, patogenesis menengah, sebelum imaging (misalnya TACS)

                Keempat entitas memprediksi tingkat stroke, area otak yang terkena dampak, penyebab yang mendasari, dan prognosis.

·         The TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) classification :
Berdasarkan gejala klinis serta hasil penyelidikan lebih lanjut. Berdasarkan hal ini, stroke diklasifikasikan sebagai akibat dari :o   Trombosis atau emboli karena aterosklerosis arteri besar
o   Emboli asal jantung
o   Oklusi pembuluh darah kecil
o   Penyebab lain yang sudah ditentukan
o   penyebab lain belum ditentukan
o   Dua kemungkinan penyebab
o   Tidak ada penyebab yang diidentifikasi
o   pemeriksaan yang tidak lengkap
Penentuan subtipe adalah penting ketika:a.       Mengelompokkan pasien untuk mengambil keputusan terapeutik dalam praktek sehari-hari
b.      Menggambarkan karakteristik pasien dalam percobaan klinis
c.       Pengelompokan pasien dalam studi epidemiologi
d.      Menentukan fenotip pasien dalam studi genetik

3.       Etiologi

Menurut  Muttaqin (2008: 235)

a.       Emboli

Sumber embolisasi dapat terletak di arteria karotis atau vertebralis, akan tetapi dapat juga di jantung dan sistem vaskuler sistemik.

·         Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis,dapat berasal dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.

·         Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada :

·         penyakit jantung dengan “shunt” yang menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau ventrikel.

·          Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis

·         Fibralisi atrium

·         Infarksio kordis akut

·         Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

·         Kadang-kadang  pada  kardiomiopati,  fibrosis  endrokardial,  jantung miksomatosus sistemik.

·         Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

·         Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis.

·         Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

·         Embolisasi lemak dan udara atau gas N

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrialfibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.

b.      Trombosis:

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinyatrombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebralutamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanyastenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah(sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.

Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemiasickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteriserebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguanmigren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral jugadapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma,diseksi aorta thorasik, arteritis).

c.       Hemoragik

Perdarahan intrakranial atau intraserebri meliputi perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringanotak sendiri.

·         Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi:

·         Aneurisma berry, biasanya defek congenital.

·         Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis.

·         Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.

·         Malformasi erteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

·         Ruptur arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

d.      Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

·         Spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subarachnoid,

·         Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.

e.      Hipoksia Lokal

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

·         Hipertensi yang parah

·         Henti jantung paru

·         Curah jantung turun akibat anemia

Menurut Smeltzer  (2001: 2131), stroke biasanya diakibatkan dari salah satudari empat kejadian:

·         Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)

·         Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain)

·         Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)

·         Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak)

4.       Epidemiologi

Pada 1053 kasus stroke di 5 rumah sakit di Yogyakarta angka kematian tercatat sebesar 28.3%; sedangkan pada 780 kasus stroke iskemik adalah 20,4%, lebih banyak pada laki-laki. Mortalitas pasien stroke di RSUP Dr Sardjito Yogyakarta menduduki peringkat ketiga setelah penyakit jantung koroner dan kanker, 51,58% akibat stroke hemoragik, 47,37% akibat stroke iskemik, dan 1,05% akibat perdarahan subaraknoid (Lamsudin, 1998).

Penelitian prospektif tahun 1996/1997 mendapatkan 2.065 pasien stroke dari 28 rumah sakit di Indonesia (Misbach, 2000). Survei Departemen Kesehatan RI pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua (RISKESDAS, 2007).

Di negara maju, satu dari setiap 10 kematian disebabkan oleh stroke, sehingga merupakan penyebab paling umum ketiga kematian, hanya dilampaui oleh penyakit jantung koroner dan cancer. Prevalensi stroke di Amerika Serikat adalah sekitar 7 juta (3,0%). Di Cina, prevalensi stroke berkisar antara 1,8% (pedesaan) dan 9,4% (perkotaan). Di seluruh dunia, Cina memiliki salah satu tingkat tertinggi kematian akibat stroke (19,9% dari semua kematian di Cina), bersama dengan Afrika dan bagian dari Amerika Selatan.

Prevalensinya di seluruh dunia, 15 juta orang menderita stroke setiap tahun, mati sepertiga dan sepertiga yang tersisa secara cacat permanen. 795.000 stroke baru atau berulang terjadi per tahun di Amerika Serikat, akuntansi kematian sekitar 1 dari 18 kejadian. Di Eropa, angka kejadian stroke bervariasi 101,1-239,3 per 100.000 pada pria dan 63,0-158,7 per 100.000 pada wanita. Dalam waktu 5 tahun dari stroke, lebih dari separuh pasien berusia ≥ 45 tahun akan mati: 52% pria dan 56% dari women.

5.       Faktor resiko

a.       Tidak dapat diubah

·         Usia : Risiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun. Setiap penambahan usia tiga tahun akan meningkatkan risiko stroke sebesar 11-20%. Dari semua stroke, orang yang berusia lebih dari 65 tahun memiliki risiko paling tinggi yaitu 71%, sedangkan 25% terjadi pada orang yang berusia 65-45 tahun, dan 4% terjadi pada orang berusia <45 tahun.

Menurut penelitian Siregar F (2002) di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan desain case control, umur berpengaruh terhadap terjadinya stroke dimana pada kelompok umur ≥45 tahun risiko terkena stroke dengan OR: 9,451 kali dibandingkan kelompok umur < 45 tahun.

·         Sex (jenis kelamin) : Stroke lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita. Dalam kebanyakan kelompok usia, lebih banyak pria daripada wanita akan mengalami stroke pada tahun tertentu. Namun, lebih dari setengah dari jumlah kematian stroke terjadi pada wanita. Di segala usia, lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki meninggal karena stroke. Penggunaan pil KB dan kehamilan menimbulkan risiko stroke yang khusus untuk perempuan.

·         Suku/Ras : Afrika-Amerika, Hispanik, dan Kepulauan Asia-Pasifik memiliki risiko yang jauh lebih tinggi kematian akibat stroke daripada latar belakang etnis lainnya. Hal ini sebagian karena orang kulit hitam memiliki risiko yang lebih tinggi dari tekanan darah tinggi, diabetes dan obesitas.

·         Hereditas dan riwayat keluarga : Kesempatan memiliki stroke lebih tinggi bagi orang-orang yang memiliki riwayat keluarga penyakit ini. Bagian dari risiko adalah karena faktor risiko hereditas dan sebagian gaya hidup (kebiasaan makan dan olahraga, misalnya). Kehadiran faktor risiko diturunkan tidak berarti risiko tidak dapat dikurangi. Dalam satu studi, misalnya, risiko untuk penyakit vaskular yang diturunkan sebagian besar disebabkan oleh kerentanan terhadap efek dari merokok. Ketika merokok dihilangkan, efek penurunan secara signifikan berkurang

b.      Dapat diubah

·         Merokok memfasilitasi aterosklerosis dan tampaknya menjadi faktor risiko independen untuk stroke yang dihasilkan dari gumpalan. Hal ini juga tampaknya menjadi risiko untuk stroke yang diakibatkan dari pendarahan otak. Pria di Framingham, komunitas Massachusetts mempelajari secara ekstensif penyakit kardiovaskular. Hasilnya, pria yang merokok lebih dari 40 batang rokok sehari memiliki risiko stroke dua kali lebih tinggi daripada pria yang merokok kurang dari 10. Dalam sebuah penelitian Harvard Medical School tentang  wanita dengan jumlah rokok yang dihisap terkait risiko stroke, ditemukan bahwa wanita yang merokok lebih dari 25 batang rokok sehari memiliki 2,7 kali risiko lebih besar terkena stroke dari gumpalan atau embolus dan risiko 9,8 kali lebih besar dari stroke hemoragik. Data dari kedua Framingham Heart Study dan Honolulu Heart Study menunjukkan bahwa salah satu secara signifikan dapat mengurangi risiko stroke dengan berhenti merokok. Lima tahun setelah mereka berhenti, mantan perokok memiliki risiko stroke sama dengan yang bukan perokok.

·         Tingkat kolesterol : Penelitian telah menemukan hubungan antara kadar lipid darah tinggi dan atherosclerosis pada arteri serebral, tetapi masih belum jelas apakah tingkat kolesterol tinggi secara signifikan meningkatkan risiko stroke. Kolesterol tinggi, bagaimanapun, meningkatkan risiko penyakit jantung, sehingga upaya-upaya harus dilakukan untuk menguranginya.

·         Obesitas dan gaya hidup : Obesitas dan gaya hidup merupakan faktor risiko untuk stroke terutama karena mereka meningkatkan risiko tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan diabetes. obesitas juga dapat menjadi faktor risiko stroke yang independen. Menurunkan berat badan dan mengikuti latihan moderat dapat membantu membalikkan risiko ini.

·         Kontrasepsi oral dan estrogen replacement therapy: Peran kontrasepsi oral dalam risiko stroke masih tidak meyakinkan, terutama karena sebagian besar penelitian yang melihat efek dari pil estrogen dosis tinggi, dan kebanyakan wanita sekarang menggunakan persiapan dosis rendah. Estrogen diyakini dapat meningkatkan pembekuan darah, persiapan estrogen lowerdose diperkirakan untuk meminimalkan efek ini. Karena studi telah menemukan tidak ada peningkatan risiko saat stroke atau serangan jantung pada wanita yang sebelumnya menggunakan kontrasepsi oral, diyakini bahwa pil tidak meningkatkan aterosklerosis.

Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke, sedangkan penelitian lain hanya menemukan risiko yang signifikan pendarahan otak pada wanita di atas usia 35 yang mengambil pil dan asap. Perokok yang memiliki sakit kepala migrain dan mengambil kontrasepsi oral mungkin berada pada risiko tinggi stroke. Para ahli biasanya menyarankan wanita yang merokok untuk tidak menggunakan kontrasepsi oral, atau untuk berhenti merokok. Sebaliknya, ada bukti yang menunjukkan bahwa terapi pengganti estrogen pascamenopause untuk wanita dapat memperlambat proses aterosklerosis. Dalam kelompok ini penggunaan estrogen sebenarnya menurunkan risiko stroke (dan penyakit jantung).

·         Alkohol berlebihan: Beberapa penelitian telah menghubungkan terlalu banyak alkohol dengan peningkatan risiko stroke. Perempuan harus membatasi diri untuk satu minuman beralkohol per hari, laki-laki, dua per hari.

·         Obat: Obat-obat tertentu, seperti anti koagulan, dapat meningkatkan risiko stroke. Pil KB dan patch menempatkan beberapa wanita pada risiko lebih besar untuk stroke, terutama jika mereka di atas usia 35 atau memiliki tekanan darah tinggi, diabetes, atau kolesterol tinggi, atau jika mereka merokok. Obat-obatan terlarang, seperti kokain, heroin, atau amfetamin, merupakan faktor risiko juga.

c.       Dapat diubah sebagian

·         Tekanan darah tinggi : Faktor risiko utama yang umum untuk kedua penyakit jantung koroner dan stroke, tekanan darah tinggi hadir dalam 50 sampai 70 persen dari kasus stroke, tergantung terutama pada jenis stroke. Efek jangka panjang dari peningkatan tekanan merusak dinding arteri, membuat mereka lebih rentan terhadap penebalan atau penyempitan (aterosklerosis) atau pecah.

Tekanan darah kadang-kadang agak tinggi dapat dikontrol dengan modifikasi gaya hidup, tetapi obat-obatan sering dibutuhkan. Meskipun pasien mungkin merasa tidak berbeda, kontrol tekanan darah dikaitkan dengan penurunan tajam dalam terjadinya stroke.

·         Penyakit jantung : Sama seperti stroke sebagai faktor risiko yang kuat untuk penyakit jantung, penyakit jantung merupakan faktor risiko yang kuat untuk stroke, meskipun hanya untuk satu jenis stroke, stroke iskemik.

Penyakit jantung dikaitkan dengan stroke dalam dua cara. Pertama, kerusakan pada hati (seperti, misalnya, dari serangan jantung) dapat membuat lebih mungkin bahwa akan membentuk gumpalan dalam hati. Gumpalan ini dapat melepaskan diri dan perjalanan ke otak, menyebabkan stroke kardioembolik. Penyakit jantung dan stroke juga berhubungan karena keduanya manifestasi dari penyakit aterosklerosis di pembuluh darah. Jika pembuluh darah ke jantung (arteri koroner) yang mengalami gangguan, ada kemungkinan bahwa arteri ke otak juga terpengaruh. Pasien dengan bukti penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri (pembesaran sisi kiri jantung), penyakit katup jantung, atau aritmia (irama jantung yang tidak teratur) memiliki peningkatan beberapa kali lipat risiko stroke .

Beberapa penelitian terbaru menunjukkan bahwa orang dengan atrial fibrilasi yang mengambil dosis harian aspirin atau warfarin (Coumadin) memiliki pengurangan hingga 80 persen dalam risiko stroke. Temuan ini menunjukkan bahwa sekitar 20.000 sampai 50.000 stroke bisa dicegah setiap tahun jika semua orang dengan kondisi ini memiliki terapi obat profilaksis.

·         Diabetes : Orang dengan diabetes berisiko lebih besar untuk stroke, hanya karena mereka beresiko tinggi untuk penyakit jantung. Wanita dengan diabetes berada pada risiko yang lebih besar daripada laki-laki. Meskipun pengobatan diabetes belum meyakinkan untuk mengurangi risiko, diketahui bahwa kontrol gula darah tinggi (hiperglikemia) dapat mengurangi keparahan kerusakan otak selama stroke. Untuk ini dan alasan lainnya, penderita diabetes harus menjaga kadar glukosa darah mereka di bawah kontrol yang ketat.

·         Riwayat serangan iskemik transien (TIA): Para peneliti belajar bahwa "ministrokes" mungkin peringatan paling dapat diandalkan dari stroke. Antara 10 dan 50 persen dari stroke, tergantung pada jenis, didahului oleh TIA, jika tidak diobati, sekitar sepertiga dari semua orang yang memiliki TIA mengalami stroke dalam waktu lima tahun, TIA juga indikator potensi jantung koroner. Setiap tahun, 5 persen dari mereka yang memiliki setidaknya satu TIA mengalami serangan jantung. Siapapun yang telah memiliki TIA harus melakukan apapun yang mungkin untuk mengurangi faktor risiko lainnya. Terapi obat atau operasi mungkin diperlukan untuk mengurangi risiko TIA berikutnya, stroke, atau serangan jantung.

·         Bising (bruit) Karotis : bruit adalah suara yang dibuat oleh aliran turbulen dalam pembuluh darah yang biasanya dapat didengar hanya dengan stetoskop. Penyebab paling umum adalah penyempitan arteri karena aterosklerosis. Bising cenderung terjadi di arteri besar tubuh, termasuk arteri karotid di leher. Bahkan pada pasien tanpa gejala lain, carotid stenosis (penyempitan) dan bruit karotis berhubungan dengan tingkat stroke meningkat dari 5 persen setiap tahun. Selama seumur hidup, risiko stroke yang kumulatif mungkin cukup tinggi. Peningkatan risiko terkait dengan adanya bruit karotis telah mendorong beberapa dokter untuk merekomendasikan prosedur bedah yang disebut endarterektomi untuk membuka penyempitan. Hasil awal dari prosedur ini telah terbukti mengecewakan dalam hal mencegah stroke. Pasien dengan bruit asimtomatik harus, jika mungkin, dipertimbangkan untuk rujukan ke pusat medis yang memiliki keahlian khusus dalam penyakit serebrovaskular dan berpartisipasi dalam percobaan klinis yang dirancang dengan baik.

·         Kelainan arteri: Kemungkinan stroke hemoragik naik jika seseorang memiliki aneurisma (tonjolan di daerah melemah dari dinding arteri itu) di dalam tengkorak. Malformasi arteri (koneksi abnormal antara arteri dan vena) merupakan faktor risiko lain untuk stroke hemoragik.

·         Displasia fibromuskular: Dengan gangguan kesehatan ini, beberapa arteri berkembang tidak benar. Jaringan fibrosa tumbuh di dinding arteri, membuat mereka sempit. Akibatnya, aliran darah melalui arteri berkurang, yang dapat menyebabkan stroke.

·         Foramen ovale paten (lubang di hati) : Biasanya, kondisi ini tidak memiliki gejala, dan dampak sekitar 15% sampai 20% dari semua orang. Tetapi orang dengan lubang, atau membukanya flap antara dua ruang atas jantung, menghadapi peningkatan risiko stroke atau TIA.  Bekuan darah dapat melewati pembukaan ini, perjalanan ke otak, dan menyebabkan stroke. Mereka dengan foramen ovale paten mungkin memiliki stroke tanpa faktor risiko yang jelas.

·         Aterosklerosis : Dengan ini faktor risiko utama untuk stroke, plak lemak yang membangun di dalam dinding arteri akan memblokir atau mempersempit pembuluh, yang dapat menyebabkan stroke.

·         Fibrilasi atrium (Afib): Gangguan ini, ditandai dengan detak jantung tidak teratur, membuat orang lima kali lebih mungkin untuk mengalami stroke, menurut Stroke Nasional Association, dengan AFib, dua bilik atas jantung berdetak cepat dan tak terduga, yang memungkinkan darah ke ruang di dalam hati. Darah menggenang dapat membentuk gumpalan yang melakukan perjalanan ke otak dan menyebabkan stroke.

6.       Manifestasi klinis

Otak merupakan organ yang sangat kompleks yang mengontrol berbagai fungsi tubuh . Jika stroke terjadi dan aliran darah tidak dapat mencapai daerah yang mengontrol fungsi tubuh tertentu , bagian tubuh tidak akan bekerja sebagaimana mestinya .

Jika stroke terjadi ke bagian belakang otak , misalnya , kemungkinan bahwa beberapa kecacatan yang melibatkan penglihatan akan menghasilkan . Efek dari stroke terutama tergantung pada lokasi obstruksi dan luasnya jaringan otak yang terkena .

a.       Otak Kanan

Efek dari stroke tergantung pada beberapa faktor , termasuk lokasi obstruksi dan berapa banyak jaringan otak yang terpengaruh . Namun, karena satu sisi otak mengendalikan sisi berlawanan dari tubuh , stroke yang mempengaruhi satu sisi akan mengakibatkan komplikasi neurologis pada sisi tubuh itu mempengaruhi . Sebagai contoh, jika stroke terjadi pada sisi kanan otak , sisi kiri tubuh ( dan sisi kiri wajah ) akan terpengaruh , yang dapat menghasilkan salah satu atau semua hal berikut :

·         Kelumpuhan pada sisi kiri tubuh

·         masalah penglihatan

·         Cepat , gaya perilaku ingin tahu

·         kehilangan memori

b.      Otak kiri

Jika stroke terjadi pada sisi kiri otak , sisi kanan tubuh akan terpengaruh , menghasilkan beberapa atau semua hal berikut :

·         Kelumpuhan pada sisi kanan tubuh

·         Masalah pidato / bahasa

·         Lambat , gaya perilaku berhati-hati

·         kehilangan memori

c.       Brain Stem

Ketika stroke terjadi di batang otak , tergantung pada tingkat keparahan cedera , hal itu dapat mempengaruhi kedua sisi tubuh dan dapat meninggalkan seseorang dalam keadaan 'locked-in'. Ketika keadaan terkunci ini terjadi , pasien umumnya tidak dapat berbicara atau mencapai setiap gerakan di bawah leher .

Tanda dan gejala serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut (DeFreitas et al., 2009)

               

7.       Pemeriksaan diagnostik

Siapa pun yang mengalami gejala stroke membutuhkan bantuan medis segera . Bahkan jika diagnosis akhir tidak stroke, banyak penyakit yang dapat meniru stroke juga darurat medis . Jika dokter tidak dapat dihubungi melalui telepon , orang tersebut harus dibawa ke gawat darurat rumah sakit terdekat sekaligus. Banyak jenis stroke memerlukan pengobatan segera , dan sebagian besar terapi baru yang menjanjikan untuk stroke hanya efektif jika dimulai dalam beberapa jam dari timbulnya gejala . Berbagai alat diagnostik yang tersedia untuk dokter , dari anamnesis dan observasi dilatih untuk studi radiologis pencitraan canggih . Tes yang dilakukan akan bervariasi dengan jenis stroke, keparahannya , dan terapi yang direncanakan . Terlepas dari tes yang digunakan , tujuan yang sama : untuk mengecualikan alasan nonvascular untuk gejala neurologis dan untuk menentukan penyebab , lokasi , dan tingkat stroke .

a.       Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik

Mungkin alat diagnostik yang paling penting adalah riwayat awal dan pemeriksaan fisik pasien . Rincian penting tentang riwayat medis mungkin harus diperoleh dari anggota keluarga jika pasien bingung atau tidak dapat berbicara .

Selama pemeriksaan, dokter akan menguji berbagai fungsi neurologis : orientasi , memori , pengendalian emosi , keterampilan motorik , sensasi taktil , pendengaran, penglihatan , dan kemampuan untuk membaca, menulis , dan berbicara . Menggunakan pengetahuan tentang anatomi dan fungsi otak , ahli saraf biasanya dapat mengidentifikasi area otak yang rusak dengan mencatat gejala-gejala tertentu . Misalnya, kesulitan dengan berjalan dan keseimbangan mungkin karena kerusakan pada otak kecil . Defisit tertentu pada satu sisi titik tubuh untuk merusak di belahan otak yang berlawanan.

Pemeriksaan umum juga harus mencakup pencarian tentang tekanan darah tinggi , penyakit jantung koroner , atau penyakit di bagian lain dari sistem vaskular . Menggunakan temuan dari riwayat kesehatan, pemeriksaan neurologis , dan pemeriksaan umum , dokter akan merumuskan pendapat awal tentang lokasi dan jenis stroke. Laboratorium dan tes radiologi kemudian akan diperintahkan untuk membantu mengkonfirmasi atau menyingkirkan kecurigaan awal dokter.

b.      Tes laboratorium

Tes biasanya dilakukan pada sampel darah, urin, dan, kadang-kadang, cairan serebrospinal (cairan di sekitar otak dan sumsum tulang belakang). Tes ini difokuskan dengan bagaimana untuk tidak memperberat resiko atau memperburuk stroke, seperti infeksi atau rendahnya tingkat gula darah. Screening juga dapat dilakukan untuk diabetes, darah tinggi kolesterol, gangguan perdarahan, dan kelainan pada darah faktor protein untuk risiko penyakit jantung dan stroke berulang.

c.       Studi pencitraan

Computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI) adalah teknik yang menghasilkan gambar anatomi otak. Computed tomography scan menggunakan beberapa sinar-X dan rekonstruksi komputer untuk membuat gambar penampang struktur internal. Magnetic Resonance Imaging menggunakan medan magnet untuk membuat gambar. Masing-masing memiliki keunggulan dalam situasi yang berbeda. Karena scan ini dapat menggambarkan kondisi seperti tumor, abses, dan perdarahan dari trauma, maka tes ini sering dilakukan lebih awal. Biasanya dapat membedakan stroke iskemik dan stroke hemoragik.

Penelitian sering diulang beberapa hari setelah onset stroke untuk menentukan ukuran dan karena diperlukan waktu cukup lama untuk mengetahui tingkat kerusakan. Jika kondisi pasien memburuk, tes dapat diulang untuk membantu menentukan penyebab kerusakan tersebut.

Perangkat Magnetic resonance juga bersifat spektroskopis (berdasarkan spektrum cahaya) dalam mengukur bahan kimia dalam otak. Pengukuran ini mungkin penting dalam menentukan mekanisme stroke dan prognosis dan terapi yang terbaik untuk pasien stroke tertentu.

d.      Evaluasi jantung

Elektrokardiogram (EKG) biasanya merupakan langkah pertama dalam evaluasi jantung. Pemeriksaan USG (echocardiogram) jantung dapat membantu menentukan sumber embolus.

e.      Angiografi

Angiography melibatkan injeksi pewarna atau media kontras ke arteri untuk mempelajari pembuluh darah melalui gambar X - ray. Hal ini dapat digunakan untuk mendeteksi banyak kelainan yang menyebabkan stroke, termasuk penyempitan atau oklusi pembuluh darah , embolus , aterosklerosis , pembedahan , malformasi arteriovenosa , dan aneurisma . Karena angiography adalah teknik invasif , yakni memperkenalkan instrumen dan zat ke dalam tubuh , hal itu mungkin terkait dengan komplikasi serius . Ini termasuk mendorong atau memperburuk stroke , reaksi alergi terhadap media kontras , dan  sangat jarang , kematian.

Teknik-teknik baru menggunakan pencitraan resonansi magnetik dapat digunakan untuk menghasilkan angiogram noninvasively. Gambar-gambar seperti ini terus meningkatkan kualitas hingga dapat menggantikan angiografi konvensional .

f.        USG

Ultrasound adalah teknik non-invasif yang menggunakan gelombang suara dan gema untuk memvisualisasikan struktur dan aliran darah dalam tubuh . Dua jenis USG yang digunakan pada stroke diagnosis carotid ultrasound ( untuk mengukur aliran dalam arteri karotid ) dan Doppler transkranial ( untuk mengukur aliran dalam arteri intrakranial ). Meskipun informasi anatomi yang dihasilkan tidak setepat yang diperoleh melalui angiografi, USG memiliki keuntungan bebas risiko. Hal ini sering digunakan untuk screening pasien sebelum studi invasif dilakukan .

g.       Studi aliran darah

Teknik studi  aliran darah seperti positron emission tomography (PET),  single- photon emisi computed tomography (SPECT), dan inhalasi xenon memberikan informasi tentang aliran darah di otak . Tes-tes ini dapat menunjukkan perubahan segera setelah timbulnya gejala stroke, sedangkan computed tomography atau magnetic resonance imaging dapat tetap negatif selama beberapa jam atau hari setelah stroke. Peran tes ini masih sedang didefinisikan, dan umumnya hanya tersedia di pusat-pusat medis besar. Tes ini berguna dalam menentukan mekanisme stroke (misalnya , stenosis karotis) atau menentukan prognosis awal rawat inap.

8.       Penatalaksanaan

a.         Stadium hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O.

Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah.

Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.

b.         Stadium akut

Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktorfaktor etiologik maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.

Stroke Iskemik

Terapi umum:

Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai  di dapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi.

Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari  penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).

Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik.

Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya.

Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) ≥ 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤90 mm Hg, diastolik ≤70 mmHg, diberi NaCl0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20 μg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg.

Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelanpelan selama 3 menit, maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang.

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 g/kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid.

Terapi khusus:

Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

Stroke Hemoragik

Terapi umum:

Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.

Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).

Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas.

Terapi khusus

Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.

Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM).

c.       Stadium subakut

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan program preventif primer dan sekunder.

Terapi fase subakut:

§  Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya

§  Penatalaksanaan komplikasi

§  Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien) yaitu fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi

§  Prevensi sekunder

§  Edukasi keluarga dan Discharge Planning

REFERENSI

1. Brass, Lawrence M. Yale University School of Medicine : Heart Book. Chapter 18 : Stroke (pgs 215-234)
2. Thom T, et al. 2006. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.
3.  Amarenco P, et al. 2009. Classification of stroke subtypes. Cerebrovasc Disease
4. Kim AS & Johnston SC. 2011. Global variation in the relative burden of stroke and ischaemic heart disease.
5. WHO. 2004.The Atlas of heart disease and stroke.
6. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf (Mackay J, Mensah G: The Atlas of Heart Disease and Stroke. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004)
7. Roger et al. 2011. AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2011 update: a report from the American Heart Association.
8. Sousa RM, Ferri CP, Acosta D, et al. 2009. Contribution of chronic diseases to disability in elderly people in countries with low and middle incomes: a 10/66 Dementia Research Group population-based survey.
9. EROS Investigators. 2009. Incidence of stroke in Europe at the beginning of the 21st century.
10. Nazario, Brunilda. 2013. Atrial Fibrillation and Stroke. Stroke: Causes and Risk Factors. WebMD Medical Reference. Available at http://www.webmd.com/heart/atrial-fibrillation-stroke-11/stroke-causes-risks?page=2
11.    Setyopranoto, Ismail. 2011.Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Vol. 38. Unit Stroke RSUP Dr Sardjito/ Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia.
12. National Institue for Health and Care Excellence. 2008. Stroke : Diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). UK.